Glosario de términos del seguro

Glosario de términos para los miembros de:
Planes de salud Ascend to Wholeness

1. Ascend to Wholeness (ATW):

El plan de salud basado en actividades, para el manejo del estilo de vida, con un nuevo componente de programa de bienestar. El plan ofrece dos opciones: Accelerate y Access. Se centran en la salud personal integral e invierten en usted a través de valiosos nuevos servicios. Los planes de salud Ascend to Wholeness proporcionan coordinación integral de servicios de atención médica, análisis biométricos, evaluación de bienestar, asesoría en salud personalizada sin costo, un portal de bienestar y muchos recursos educativos. Para obtener más información visite: AscendToWholeness.org

2. Análisis biométricos:

Pruebas que miden el colesterol total y el colesterol HDL, la glucosa, la presión arterial, altura y peso e IMC (índice de masa corporal). Existen análisis opcionales disponibles para el colesterol LDL y los triglicéridos (requieren un ayuno de 8 a 12 horas) y para determinar la composición corporal/porcentaje de grasa corporal. El análisis confidencial gratuito y la evaluación de bienestar son parte del compromiso de los planes de salud Ascend To Wholeness para apoyar a los empleados y sus familias en el logro de una salud física, mental y espiritual óptima.

3. Coordinación de servicios de atención médica:

Sus nuevos planes de salud incluyen, coordinación de servicios de atención médica, bienestar integrado y asesoría confidencial en salud para todos los miembros de los planes. A los miembros del plan Accelerate que estén en riesgo debido a problemas delicados de salud se les proporcionará de manera gratuita coordinación de servicios de atención médica, y educación y apoyo a través de asesoría en salud personalizada. Ellos aprenderán a reducir el riesgo, identificar recursos, superar las barreras y establecer metas para hacer cambios de estilo de vida con el objetivo de mejorar la salud en general. Para los miembros que presentan alto riesgo, esto puede incluir interacciones telefónicas que abarcan de dos a tres meses. Muchos de estos beneficios mejorados también están disponibles para aquellos que se inscriben en el plan Access.

4. Reclamo:

Una solicitud de pago al plan de salud por concepto de servicios cubiertos proporcionados a los miembros que se encuentran inscritos. Un reclamo lo puede presentar el paciente, el representante del paciente o el profesional de la salud que proporcionó el servicio. Información adicional acerca del proceso de presentación de reclamos está disponible en AscendToWholeness.org.

5. Contribución:

La cantidad mensual que usted paga por la cobertura de salud.

6. Servicio cubierto:

Un servicio o suministro que está cubierto por el plan.

7. Deducible:

La cantidad especificada de dinero que usted debe pagar por los servicios cubiertos antes de que el plan pague un reclamo.

8. Copago:

La cantidad predeterminada que usted paga por los servicios cubiertos cada vez que visita a un proveedor o establecimiento. Su copago se aplica a su deducible y se acumula al máximo gasto de su propio bolsillo.

9. Coaseguro:

El porcentaje que usted paga por la atención médica después de cumplir con su deducible.

10. Explicación de beneficios (EOB):

Cuando un proveedor de atención médica envía facturas por servicios prestados a un Tercero Administrador (TPA), el paciente recibe lo que comúnmente se llama una Explicación de Beneficios (EOB). Una EOB se asemeja a una factura. Contiene la fecha del servicio, el código utilizado para facturar un servicio particular a una compañía de seguros, los cargos cobrados por el proveedor de atención médica, la cantidad permitida según el calendario de honorarios contractuales de los pagadores terceros, la responsabilidad del paciente de acuerdo con los términos de su cobertura, el pago realizado por el pagador y la cancelación contractual. Una entrada que usualmente se titula “lo que usted debe” o “su responsabilidad” es la razón por la cual algunos miembros del plan de salud confunden una EOB con una factura médica.

11. Asesoría en salud:

Un programa gratuito para el mejoramiento del estilo de vida a través de atención telefónica que está disponible para todos los miembros del plan. Su asesor personal en salud se asocia con usted para ayudarlo a realizar cambios saludables en su estilo de vida. Su asesor no le dice lo que debe hacer, pero le ayuda a explorar maneras de abordar sus inquietudes de salud.

12. HealthSCOPE:

Firma de servicio completo de administración de reclamos y administración de salud que se asocia con Ascend to Wholeness para ayudarle a administrar su proceso de reclamos. Usted continuará visitando el sitio web de HealthSCOPE para ver su explicación de beneficios (EOB) y otra información:  AscendToWholeness.org/member-login. Su médico/proveedor debe presentar todos los reclamos a HealthSCOPE, a través de la información que se encuentra en su tarjeta de identificación. NO llame ni envíe nada a AETNA.

13. HIPAA:

Este acrónimo significa Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico. Como el administrador del plan de salud, ARM y sus socios cumplen con todas las regulaciones de privacidad de la HIPAA. No se compartirá información personal identificable con su empleador (incluidos Recursos Humanos, gerente o supervisor). Los empleadores reciben solo datos agregados sin información personal identificable.

14. Inscripción abierta:

Una vez por año, su empleador le asigna un período durante el cual usted puede inscribirse para el seguro médico o se le permite hacer cambios a su cobertura. (Una excepción a esto es si usted experimenta “un evento que cumpla con los requisitos” como matrimonio, divorcio, un nacimiento, etc.). Su empleador debe proporcionarle materiales escritos que expliquen sus beneficios para que usted pueda seleccionar el plan que sea más apropiado para usted y para su familia.

15. Servicios fuera de la red:

Servicios de un proveedor que no está incluido en la organización de proveedores preferidos (PPO) del plan. Los servicios fuera de la red que no son de emergencia no se encuentran cubiertos por el plan. Es su responsabilidad confirmar si un médico/proveedor o establecimiento es parte de la PPO del plan.

16. Solicitud de servicio fuera de la red:

Un formulario presentado por el miembro para autorización previa si este necesita un servicio o médico que no forma parte de la PPO.

17. Máximo gasto de su propio bolsillo (OOP):

La cantidad máxima absoluta que usted pagará al año por servicios de salud. Una vez que usted alcance el máximo OOP, el plan de salud pagará en su totalidad todos los servicios cubiertos con proveedores y establecimientos dentro de la red.

18. Organización de proveedores preferidos (PPO):

Una red de médicos, hospitales, clínicas, especialistas, laboratorios y farmacias. Los miembros eligen los proveedores que desean visitar entre aquellos que participan en la red del plan de seguro médico que se denomina “proveedores preferidos”.

19. Precertificación:

Un requisito del plan de salud en el cual usted, en su condición de miembro, debe comunicarse con antelación con los planes de salud Ascend to Wholeness para recibir aprobación para ciertos procedimientos médicos y medicamentos, a fin de que sean considerados como una necesidad médica y por lo tanto un gasto cubierto. Los documentos del plan describen los servicios que requieren precertificación y se pueden encontrar en AscendToWholeness.org

20. Autorización previa:

Un requisito del plan de salud que establece que los miembros deben obtener por anticipado autorización por parte de los planes de salud Ascend to Wholeness para recibir servicios de un proveedor de atención médica fuera de la red para atención que no sea de emergencia o que no sea de urgencia. Se proporciona a través de la Solicitud de servicio fuera de la red (ver #16).

21. Atención médica de urgencia:

Una categoría de clínica ambulatoria que se enfoca en la prestación de atención ambulatoria en un establecimiento médico especializado por fuera de una sala de emergencias tradicional. Los centros de urgencias tratan principalmente lesiones o enfermedades que requieren atención inmediata, pero no lo suficientemente graves como para requerir una visita a una sala de emergencias. Debido a que algunos centros de urgencias están afiliados a una sala de emergencias de un hospital, los copagos pueden variar según la forma en que el proveedor facture la situación. Sin embargo, el tratamiento en un centro de urgencias facturado como una sala de emergencias normalmente costaría menos que una visita real a una sala de emergencias. Hasta donde sea posible, consulte con los proveedores que participan en la Organización de Proveedores Preferidos de AETNA Signature Administrators®.

22. Evaluación de bienestar:

Es un cuestionario de salud personal en línea, sencillo y seguro, que se utiliza para identificar factores de riesgo para afecciones como la diabetes, las enfermedades cardíacas y la hipertensión, las cuales a menudo se pueden prevenir mediante cambios en el estilo de vida. Toma aproximadamente 15 minutos completarlo. Usted recibirá un plan de bienestar de acciones concretas con base en sus respuestas.